ما هو نوفاليس ؟ نظام (Brain LAB) المخصص للجراحة الإشعاعية باستخدام التكتيك المجسم غير المخترق ( جرعة كبيرة من الإشعاع تُعطى في جلسة واحدة ) أو العلاج الإشعاعي باستخدام التكتيك المجسم ( يعطى الإشعاع في مجموعة من الجلسات العلاجية) SRS/SRT )). نوفاليس هو الأداة المثلى لتنفيذ التقنيات الثلاثية الأبعاد المتقدمة ل (CRT) بشكل فعال وآمن. يتم تطبيق الجراحة الإشعاعية المتكيفة مع الكثافة الدقيقة العالية (IMRS) والعلاج عن طريق الأشعة التي يمكن تعديل كثافتها على الأورام في مختلف أنحاء الجسم.
العلاج عن طريق الأشعة التي يمكن تعديل كثافتها و الجراحة الإشعاعية المتكيفة مع الكثافة الدقيقة العالية يستخدمان معاً لتحديد الهدف بشكل دقيق. ان استخدام IMRT مع التحديد الدقيق للهدف هو ما سيسمح بإعطاء جرعة (IMRT) بإحكام قدر الإمكان حول مقدار الهدف . يكيف نوفاليس الأشعة لتلائم شكل الورم أو الآفة بالضبط بواسطة أداة تحديد الهدف الدقيقة المتعددة الدفات وحتى الأورام والآفات غير منتظمة الشكل تتلقى جرعات من العلاج تتلاءم تماماً مع ما يصفه الطبيب وتكون النتيجة أن الورم أو الآفة يتلقيان الجرعة التي يتم وصفها من الإشعاع وفي نفس الوقت تجنب الأنسجة والأعضاء الحساسة . تتيح الدقة الميكانيكية لنظام نوفاليس بالإضافة إلى تكنولوجيا تحديد المكان والوضع في المكان الصحيح للمريض التقليل من العدد الإجمالي لجلسات العلاج المُجَزّأة وبالتالي تقليل الكلفة على المريض.
ما هي السرطانات والأمراض التي يعالجها نوفاليس :
•أورام الدماغ الرئيسية، الأورام الدبقية ( ورم الأورمة الدبقية)، ورم الخلايا النجمية، الورم الأرومي الدبقي قليل التغصن، ورم البطانة العصبية،
•ورم العصب السمعي، ورم غمد شوفان السمعي .
•أورام الغدة النخامية ،
•الأورام السحائية
•الورم الحبلي الظهاري
•انبثاث الدماغ الدماغ
•السرطان الغدي الكبدي الخلوي
•السرطان الغدي الصفراوي
•انبثاث الكبد سرطان الرئة. تهاجم الأشعة الإشعاعية المنفصلة الورم من زوايا متعددة لإبقاء الأنسجة السليمة في الدماغ.
angles to spare healthy tissue in the brain
الأمراض غير السرطانية :
•التشوه الشرياني الوريدي (AVMS)
•التشوهات الكهفية
•ألم العصب الثلاثي التوائم
•النوبات عسيرة التسكين
•مرض باركنسون
•اضطرابات خارج القحف.
لماذا أريد ان أختار نوفاليس كعلاج :
ان دقة الجراحة الإشعاعية باستخدام التكتيك المجسم وقلة خطورتها تعد من ميزاتها الاساسية المدعومة بتقنيات التصوير عالية التعقيد المبنية على الحاسوب، ويعمل نوفاليس على إيصال الإشعاع بدقة عالية وينتج معدل جرعة دقيقة من الإشعاع على الورم .ولذاك فإنه قد يكون العلاج المفضل من بين العلاجات الأخرى للمرضى الذين لا يستطيع أطبائهم اجراء جراحة تقليدية لهم بسبب الخطر المتزايد من إلحاق الضرر بالأجزاء الحساسة داخل الدماغ. من الممكن علاج الأورام الموجودة في أماكن عميقة من الدماغ أو في المناطق التي لا تقبل إجراء العمليات الجراحية بواسطة جهاز نوفاليس، كما يفضل استخدام نوفاليس لعلاج المرضى الذين يعانون من اورام متعددة في مناطق مختلفة من الدماغ او الأورام في مختلف مناطق الجسم.
X-ray imaging for pre-treatment set-up verification
يؤدي استخدام معدل جرعة عالية من (800CGY/min) إلى وقت إجمالي للعلاج أقصر بكثير من الوقت الذي تستغرقه وحدات الجراحة الإشعاعية التي تعتمد على الكوبالت أو على المسارع الخطي(linac).يعد جهاز نوفاليس وحدة مسارع خطي (linear accelerator LINAC) عالية الدقة، تقوم بتوليد أشعة( (Xبطاقة مفردة (شعاع فوتونسي قدره 6 ميجافولت، 6MV ) وهو مزود بأداة تحديد هدف (3M) متعددة الدفات وعالية الكثافة النقطية (52مستوى) وعرض ممتاز للدفات يبلغ (3ملم) عند المركز المتماثل. لقد أحدث نوفاليس ثورة في عالم الجراحة الإشعاعية عن طريق تقديم علاجات توافقية تحدد الجرعة التي تلاءم شكل الورم بشكل دقيق. ويتراوح محيط حقل العلاج من (mm2 100X100-2mm3X3). ويستطيع النظام أن يقوم بـ (IMRT) أو(IMRS) ديناميكي ومجزأ وهو نظام لخطط (IMRT)العلاجية العكسية. ويعمل (M3) على إيصال توزيعات كبرى من الجرعة المتجانسة بدرجة ميل حادة للجرعة – متطلب أساسي لعلاجات -(SRS). يتم وضع دفات (m3) حول الهدف بشكل أوتوماتيكي لجميع زوايا الشعاع بالهامش المرغوب، يمكن حماية الأعضاء التي قد تتعرض للخطر بشكل أوتوماتيكي بواسطة الدفات مع إمكانية التعديل اليدوي في أي وقت.
منصة (EXACTRAC) لتمديد المنطقة لدى المريض: هي منصة تستخدم للربط ما بين المنطقة الحالية لدى المريض والمنطقة المخطط لها. يؤدي التحقق المتكامل من الوقت الفعلي لتحديد المنطقة عند المريض خلال العلاج إلى دقة أكبر في إعداد المريض مقارنةً مع التعليم التقليدي للجلد بأقلام التخطيط الملونة وبالإضافة إلى ذلك فإن الحركة الأوتوماتيكية للجدول تتيح كفاءةً عالية خلال المتابعة السريرية وملائم للعلاجات التوافقية وعلاجات (IMRT)و(IMRS)، وعلاوةً على ذلك فإن نوفاليس لديه نظام للتحقق من صور أشعة (EXACTRAC X-RAY60)(X)باستخدام تكنولوجيا الصور الموجهة (IGRT) وذلك لضمان الدقة وإمكانية استرجاع تهيئةالعلاج المحددة مسبقاً
تكيف الموجات المرسلة في أشعة (X)كل من:
حركة أورام الرئة والكبد الناتجة عن التنفس,تجعل الإيصال الدقيق للأشعة إلى هذه الآفات أمراً صعباً على وجه الخصوص, كما تكيف الموجات المرسلة في أشعة X) ) في نظام (Brain LAB): وهونظام جديد لتعقب واستهداف الأورام .
سلسلة خطوات العلاج باستخدام نوفاليس :
الخطوة (1):
وضع الوجه بالطريقة الملائمة ، وضع القناع،و نظام الدعم المتلائم مع الجسم ، ويستخدم الطبيب جهاز التثبيت الأمثل لعلاج المريض. تعمل حلقة الرأس على تثبيت النقاط المرجعية في موقع محدد وذلك بالتوافق مع الرأس خلال التصوير والعلاج لـِ (SRS). إذا كنت تخضع لعلاج إشعاعي باستخدام التكتيك المجسم فسوف يتم استخدام قناع للوجه بدلاً من حلقة الرأس المعدنية، واستخدامها غير مؤلم أما بالنسبة للأورام في غير الدماغ فيتم استخدام الدعم المتلائم مع الجسم بدلاً من ذلك .
الخطوة (2) :
التصوير التشخيصي : بعد وضع جهاز التثبيت سوف تخضع لمجموعة من الفحوصات التشخيصية وذلك لتحديد شكل الآفة بدقة وحجمها وعلاقتها مع تراكيب أخرى، وخلال التصوير التشخيصي تتعرض حلقة الرأس المعدنية للإهتراء وقناع الوجه كذلك ونظام الدعم المتلائم مع الجسم.
الخطوة (3) :
نقل الصور والتخطيط لها: يجمع فريق الجراحة الإشعاعية المعلومات من الفحوصات ويدخلها إلى برنامج حاسوب نوفاليس وذلك لتحديد الموضع الدقيق للهدف والجرعة وتهيئة الأشعة. يستطيع المريض أن يتحرك بحرية أثناء التخطيط للعلاج ، وحالما يتم استكمال خطة العلاج المخصصة، يتم وضع المريض على أريكة مريحة و مصممة خصيصاً لهذا الغرض وبعد ذلك يتم استخدام مجموعة من مراجعات النوعية المسيطر عليها بشكل حثيث باستخدام أدوات نوفاليس وذلك قبل العلاج وذلك حتى تكون الأشعة الإشعاعية موجهة بدقة نحو موضع الهدف الذي تم اختياره.
الخطوة (4) العلاج:
تستغرق جلسة العلاج الفعلية عادةً أقل من نصف ساعة ويتضمن ذلك حركة جهاز نوفاليس حول الرأس والجسم عندما تقترب الأشعة المركزة من الهدف وتؤثر الأشعة على الورم من عدة زوايا ولا يتم الشعور بهذا الاشعاع المرئي على الإطلاق.
دراسة حالة :
يعد العلاج الإشعاعي التوافقي ثلاثي الأبعاد (CRT)للسرطان الغدي الكبدي (HCC)مفيد جداً لمرضى سرطان الكبد البسيط أو المستعصي على الجراحة . تمت معالجة المرضى بواسطة (3-DCRT) الأمر الذي قلل من الأعراض وأدى إلى نوعية حياة أفضل بعد العلاج.
الورم الوعائى للدماغ Brain aneurysm
قبل أن نبدأ بالحديث عن الإصابة بالورم الوعائي للدماغ يجب أن نتعرف أولا على التركيب التشريحى للجهاز العصبى المركزى وهو جزء الجهاز العصبى المحمى بالعظام والمحاط بالسائل المخى الشوكى ويضم :
الورم الوعائى للدماغ Brain aneurysm
تم إعداد هذا الموضوع من قبل أطباء شبكة اللجان الطبية أحدى الشبكات التابعة للمركز التخصصي للاستشارات الطبية بمملكة البحرين، هذه المعلومات فقط للتثقيف وليس للعلاج، وخير من يعالج هو الطبيب. الحقوق محفوظة، وفي حالة الاقتباس يرجى الإشارة للشبكة. www.medicalcom.net
مقـــــــدمة :
قبل أن نبدأ بالحديث عن الإصابة بالورم الوعائي للدماغ يجب أن نتعرف أولا على التركيب التشريحى للجهاز العصبى المركزى وهو جزء الجهاز العصبى المحمى بالعظام والمحاط بالسائل المخى الشوكى ويضم :
أ - الدماغ (و تحميه الجمجمة )
ب- الحبل الشوكى (وتحميه القناة الفقارية)
الدماغ (the brain) :
ويتكون من :
أ - المخ(نصفى الكرة المخية + الدماغ البينى ) أو (cerebru
ب - جذع المخ أو (brain stem) وهو يضم :
- الدماغ المتوسط أو (midbrain) الجزء العلوى
- قنطرة فارولى (pons) الجزء الوسط
- النخاع المستطيل (medulla oblongata)
- الجزء السفلى
ج - المخيخ أو (cerebellum)
ويغطى الدماغ ثلاثة أغشية سحائية : الأم الجافية أو (dura matter) الطبقة الخارجية ، الأم العنكبوتية أو(arachnoid matter) الطبقة الوسطى ، الأم الحانية أو(pia matter) الطبقة الداخلية .
وتتكون الدورة الدموية للمخ من أتحاد فرعى الشريان الفقارى (vertebral artery ) والذى يمتد على جانبى العمود الفقارى ، ويتحد فرعاه عند جذع المخ مكونا الشريان القاعدى (basilar artery) والذى يعطى للمخ زوجين من الشرايين المخية الخلفية (posterior cerebral arteries-PCA) وبريط بين هذين الشريانين وصلة شريانية خلفية(posterior commissure) ، بينما يعطى الشريان السباتى -شريان الرقبة- (internal carotid artery) زوجين من الشرايين المخية الأمامية ويربطهم مع بعض الوصلة الشريانية الأمامية( (anterior commissure ويربط بين الشريانين الأماميين والشريانين الخلفيين وصلات شريانية وبذلك تكون على شكل دائرة وتسمى دائرة ويلز (circle of Wills).(1)
نظرة عامة :
الورم الوعائي (aneurysm) هو عبارة عن أنتفاخ على شكل كيس فى جدار الوعاء الدموى ، ويتكون نتيجة ضعف فى جدار الوعاء الدموى مما يسبب انتفاج بالونى فى الجدار مع مرور الوقت ، وغالبا ما يظهر عند الوصلات الشريانية وتظهر فى أكثر من مكان فى نفس الوقت فى 15% من الحالات .(2)
الأسباب وكيفية الحدوث :
يعد الأنيوريزم من الأمراض المكتسبة التى لا تظهر عند الميلاد وأن كان البعض يرى أن للوراثة دور ولكنه غير واضح حتى الآن وقد ظهر هذا الرأى بناءعلى اصابة بعض أفراد الأسرة الواحدة بنفس الحالة وهناك بعض الاسباب التى تزيد من نسبة حدوثها ومنها :
التدخين : حيث حيث تزيد النسبة بين المدخنين 10 مرات أكثر منها بين الغير مدخنين
الارتفاع المستمر فى ضغط الدم
ارتفاع نسبة الكوليستيرول بالدم (hypercholesterolaemia)
استخدام الكحوليات بكثرة ولفترات طويلة
وهناك بعض الظواهر الأخرى المصاحبة للأنيوريزم مثل :
اصابة الكلى بالتكيسات -الحويصلات المتعددة -(polycystic kidney disease) وهى من الأمراض الموروثة.
متلازمة مارفان -(Marphan's syndrome)> وهى من الأمراض الموروثة أيضا وفيها يصاب المريض بضعف عام بأنسجة الجسم ، ليونة فى المفاصل ، طول مفرط وارتجاع بالصمام الأورطى .
متلازمة Ehler Danlos -> وهى من الأمراض الموروثة ويصيب المريض ليونة شديدة فى المفاصل وارتخاء بالجلد والأنسجة. (2)
المضاعفات :
تتمثل فى حوث نزيف بالمخ بمنطقة ما تحت الأم العنكبوتية -الطبقة الوسطى- (subarachnoid haemorrhage) وتشكل نسبة حدوث نزيف المخ 8\100.000 حالة فى السنة وغالبا ما يصيب النساء أكثر من الرجال فى الفئة العمرية من 35-65 سنة .
ووجود هذه الأنتفاخات الشريانية يكون بمثابة القنبلة الموقوتة فى الدماغ وتزداد خطورة الحالة تحت الظروف الآتية :
اذا كان عمر المريض أكثر من 45 سنة .
اذا ما كان قطر الأنيوريزم أكثر من 7 مم وخصوصا اذا ما كانت بينinternal carotid &posterior commissure أو عند منطقة تفرع أوعند أو عند تفرع الشريان القاعدى عند جذع المخ .
حالات ضغط الدم المرتفع المستمر.
حدوث حالة نزيف مماثلة فى الماضى مما يزيد من احتمالات تكرار حدوث الحالة .
وحديثا ثبت أنه اذا ما زاد قطر الأنيوريزم عن 12مم زادت معه احتمالية حدوث النزيف 17 مرة أكثر من التى حجمها يتراوح من 7-12 مم فقط .
ويؤدى النزيف بالمخ الى حدوث العديد من المضاعفات بعد السيطرة على الحالة كالضعف فى الذاكرة ، عدم التركيز ،الضعف الشديد فىالابصار وصعوبة الحركة .(3)
الأعــــــــراض :
اذا لم يحدث نزيف من الأنيوريزم لا تظهر على المريض أى أعراض وغالبا يتم اكتشافها بالصدفة عند عمل أشعة مقطعية لأى سبب آخر.
وفى حالة حدوث نزيف بالمخ تظهر الأعراض الآتية :
حدوث صداع مفاجىء شديد جدا يحس به المريض لأول مرة ولايشبه أى نوع من الصداع الذى يكون قد أصاب المريض فى يوم من الأيام طوال حياته ، ويعانى 50% من المصابين من الصداع الشديد المستمر قبل حدوث النزيف باسبوعين ويكون بمثابة انذار .
تدهور مفاجىء فى الوعى قد يصل الى الغيبوبة الكاملة.
حدوث تصلب بالرقبة وعدم القدرة على تحريكها.
غثيان
عدم القدرة على احتمال الضوء
ظهور تشنجات فى 25% من الحالات .
اتساع حدقة العين وتظهر فى عين واحدة فقط دون الآخرى .
تأثر مجال الابصار (visual field defect) .
عدم القدرة على تحريك العين فى مختلف الاتجاهات كنتيجة لشلل عضلات العين.
ألم فى مقدمة الرأس والعينين .(2)
متى يجب الاسراع باللجوء الى الطبيب ؟
يجب الاسراع باللجوء الى أقرب مستشفى واستدعاء الطبيب المعالج وخصوصا اذا كان المريض معروف انه مصاب بالأنيوريزم عند حدوث الآتى :
*حدوث صداع شديد ومفاجىء مع تدهور فى درجة الوعى ويكون مصحوبا باحد هذه الأعراض الآتية --->
تشنجات ، قىء ، ثقل فى حركة أحد الأطراف ، صعوبة فى الكلام وثقل اللسان ، دوار ، زغللة بالعينين والآلام بمقدمةالرأس و العينين .
ملحوظة: يجب على أقارب المصاب من الدرجة الأولى سرعة استشارة الطبيب عند الشعور بأى من الأعراض السابق ذكرها .(2)
التشخيص :
يقوم الطبيب المعالج بفحص المريض فحصا اكلينيكيا دقيقا وخصوصا فحص الأعصاب وتحديد درجة الوعى وأخذ التاريخ المرضى من المرافق سريعا .
ملحوظة :
عند حدوث أى تدهور مفاجىء فى درجو الوعى أو تغير مفاجىء فى الضغط يقوم الطبيب بالتدخل سريعا لانقاذ حياة المريض وتكون أول خطوة هى محاولة حفظ مجرى التنفس مفتوحا أو وضع المريض على جهاز تنفس صناعى ثم محاولة التعامل مع أى طارىء ممكن أن يظهر .
وللتأكد من التشخيص يتم عمل الفحوصات الآتية ß
أشعة مقطعية على المخ (CT brian) وهى من أفضل الوسائل للتشخيص فى المراحل المبكرة من حدوث النزيف .
بزل عينة من السائل المخى الشوكى (lumber puncture) ويتم عمله بعد 12 ساعة من الشعور بالأعراض ولكن يجب التأكد من عدم وجود ما يمنع عمل البزل مثل وجود أورام بالمخ والتى يتم الكشف عنها عن طريق عمل الأشعة المقطعية لذا يجب أن تكون أول خطوة فى التشخيص .
ويتم عمله عن طريق ادخال ابرة فى منطقة أسفل العمود الفقارى بعد انتهاء الحبل الشوكى وأخذ عينة من السائل المخى الشوكى CSF فاذا ظهر أحمر اللون فهذا يدل على وجود نزيف مستمر الى الآن،
أما اذا ظهر أصفر اللون فهذا يدل على حدوث النزيف ولكنه توقف الآن ، وبتحليله معمليا تظهر نواتج تكسر كرات الدم الحمراء كالهيموجلوبين Hb أو bilirubin .
عمل أشعة بالصبغة على شرايين المخ(cerebral angiography) :
ويتم عملها عن طريق ادخال انبوبة (قسطرة) من الشريان الفخذى تحت تأثير مخدر موضعى وتصل الى شرايين المخ ويتم عن طريقها حقن صبغة معينة ثم تؤخذ عدة لقطات بالأشعة السينية فيظهر وجود الأنيوريزم .(2)
الجديد فى التشخيص :
تصوير شرايين المخ عن طريق الرنين المغناطيسى magneticresonance angiography : وهو من أدق الوسائل لتشخيص الأنيوريزم قبل حدوث انفجار بها وتتميز بعدم الحاجة لأستخدام الصبغة .
Helical CT angiography : وهى عبارة عن أشعة مقطعية ولكن يتم عملها بعد حقن صبغة كالتى تستخدم فى Angio وهى توضح أماكن وجود الأنيوريزم بالنسبة لعظام الجمجة مما يسهل التدخل الجراحى .
العــــــــــــــلاج :
تعتمد خطة العلاج على حدوث المضاعفات من عدم حدوثها وعلى مدى تاثيرها على حالة المريض العامة
أولا : فى حالة عدم حدوث نزيف من الأنيوريزمßيتم ادخال ملف معدنى Coilالى الأنيوريزم وذلك عن طريق أنبوبة تدخل من الشريان الفخذى وتصل الى شرايين المخ مثل التى تستخدم فى حقن الصبغة عند عمل ال Angio وعند استقراره فى الأنيوريزم يعمل هذا الملف المعدنى على تحفيز تجلط الدم وتسد الأنيوريزم وبذلك يتم فصل الأنيوريزم عن الدورة الدموية للمخ فلا يحدث منه نزيف وتستخدم طريقة الcoil كاجراء وقائى ضد حدوث أى مضاعفات .
ثانيا : اذا حدث نزيف من الأنيوريزم يكون التدخل على حسب ما تسمح به حالة المريض ، فاذا كانت حالة المريض تسمح باجراء جراحة يمكن اجراء جراحة لغلق الشريان النازف بواسطة مشبك يوضع على عنق الانتفاخ وبذلك نقوم بفصله عن باقى الدورة الدموية فلا ينزف مجددا حيث يتوقع حدوث نزيف مرة أخرى من هذا الشريان فى 30% من الحالات خلال 72 ساعة من المرة الأولى مما يسبب الوفاة فى 60% من الحالات .
أما اذا كانت حالة المريض لا تسمح باجراء جراحة يتم استخدام طريقة الcoil .
العلاج بعد الجراحة :
يكون عن طريق اعطاء المريض مغلقات قنوات الكالسيومCCB وذلك لمنع حدوث تقلصات لباقى شرايين المخ والذى عادة ما يحدث بعد جراحات المخ مما يمنع الدم من الوصول الى المخ ويسبب الاصابة بالجلطة .
بالاضافة الى هذا فهناك بعض العلاحات الاضافية التى تعطى لكل مريض حسب حالته ومنها :
ادخال درنقة فى الجرح الموجود لسحب السائل المخى الشوكى الزائد و ذلك لتقليل الضغط على المخ Decrease ICT .
اعطاء مضادات التشنج Antiseizure لان التشنجات غالبا ما تظهر مصاحبة للنزيف .
اعطاء مركبات الكورتيزون لتقليل الالتهابات بالمخ وان لم يثبت فاعليتها بعد .
اعطاء مضادات السيولة Antifibrinolytic agents وخصوصا عند استخدام الcoil ولكن ظهور العرض الجانبى المتمثل فى حدوث جلطة على المدى الطويل جعل العديد من الأطباء يمتنعون عن استخدامها وان كان البعض الآخر يفضلها .(2)
الجديد فى العلاج :
تعد فكرة استخدام الcoil metallic (الملف المعدنى ) من أحدث الطرق الوقائية لسد الأنيوريزم قبل حدوث أى نزيف منها وكذلك للمرضى الذين حدث لهم نزيف بالمخ ولكن حاله المريض لا تسمح باجراء جراحات كبرى .(2)
الوقـــــــاية :
اذا ما اصيب أحد أقارب الدرجة الأولى (أحد الأخوة مثلا ) بنزيف فى المخ أو اكتشف اصابته بالأنيوريزم يجب على باقى الأخوة أو أولاده المتابعة بعمل فحص دورى كل 5 أعوام عند وصولهم لعمر الثلاثين وذلك عن طريق عمل أشعة بالرنين المغناطيسى على شرايين المخ للتأكد من عدم الأصابة وتحديد مدى الخطورة عند ظهورها وذلك لأن هناك من يرى أن الوراثة تلعب دور فى هذا المرض .
العناية بالنفس :
يجب على من أكتشف اصابته بالأنيوريزم أو من تعرض لمضاعفات وتم شفائه منها اتباع الآتى :
الاقلاع عن التدخين والامتناع عن شرب الكحوليات نهائيا .
متابعة ضغط الدم متابعة دقيقة جدا مع الطبيب والمحافظة على العلاج حتى يتجنب ارتفاع الضغط .
الكشف الدورى وعمل فحوصات دورية مع ملاحظة علامات الخطر كالصداع والزغللة واضطرابات الابصار أو أى أعراض اخرى من السابق ذكرها وتعليمها لمن يعيش مع المريض لنقله للمستشفى فورا عند ظهور أى منها .(2)
رد مع اقتباس
المشاركة الأصلية كتبت بواسطة فجر جديد
المفضلات