الدواء والرضاعة الطبيعية - 9
آلية عبور الأدوية الى الحليب ( 8,7,5,4,1)
Mode Of Passage of Drugs into Milk
عند تناول الأم المرضعة أدوية يتوقع أن تظهر في حليبها بكميات يمكن أن تقاس ويمكن أن تنتقل الى الطفل عن طريق الحليب، ويتم انتقال الأدوية من بلازما الأم الى حليبها عبر الجدران الخلوية للغدد الحليبية بواسطة احدى الطرق التالية (منفردة أو مجتمعة ) :-
1- الانتقال بواسطة النفاذية الميسرة
( Passive Diffusion Transfer )
تنتقل معظم الأدوية بواسطة هذه الطريقة، واذا عرفنا أن الأغشية الخلوية للغدد الحليبية مكونة من طبقتين من الدهون تتغلغل فيها البروتينات من الداخل والخارج، فان مثل هذه الأغشية تسمح بعبور الأدوية خلالها ضمن خصائص محددة تتميز بها تلك الأدوية، وان درجة نفاذية هذه الأدوية عبر الأغشية تعتمد على عدة متغيرات، هي :-
أ - تركيز الأدوية في بلازما الأم ( والذي يتأثر بجرعة الدواء، وطرق اعطائه، ومدى ومعدل امتصاصه، وتوزيعه، واستقلابه، وطرحه ).
ب- ذائبية الدواء في الوسط الدهني .
جـ- الوزن الجزيئي للدواء ( الأدوية ذات الأوزان الجزيئية تحت "200 " دالتون، تنفذ بسهولة ) .
د - درجة ارتباط الدواء البروتيني في بلازما الأم ( أن ارتباط الدواء بالبروتينات الموجودة في البلازما تمنع ظهور الأدوية في الحليب).
هـ- درجة تأين الدواء ( الدواء غير المتأين هو فقط الذي يعبر الأغشية البيولوجية ليصل الى الجليب ) .
و - الاختلاف في درجة الأس الهيدروجيني ( PH ) على جانبي أغشية الغدد المفرزة للحليب .
يمكن حدوث الانتقال الميسر عن طريق الترشيح بواسطة الثقوب الموجودة في أسطح الخلايا والمليئة بالسوائل، ويمكن للأيونات والأدوية المتأينة ذات الأوزان الجزئية الصغيرة العبور من خلال هذه الثقوب الخلوية .
2- الانتقال بواسطة ناقل ( Carrier - Mediated Transport )
البروتينات الناقلة في الخلايا الغدية الحليبية تقوم بنقل المواد عبر الغشاء بطريقة النقل الفعال أو النقل الميسر، ولم تعرف بعد الأدوية التي تنتقل بواسطة هذه الطريقة .
3- النفاذية عبر المسارات الموجودة بين الخلايا
( Intracellutar Diffusion )
يحدث طرح الأدوية بهذه الطريقة عندما يذهب الدواء مباشرة من بلازما الأم الى الفراغ الموجود بين الخلايا عبر الفجوات الداخلية الموجودة بين خلايا الغدد الحليبية وأخيراً تصل الى الحليب .
توزيع الدواء في حليب الأم وتعرض الطفل له . (7,4)
تعرض مرور الأدوية الى الحليب الى دراسات مستفيضة أجريت على الماعز والأبقار، ويتم قياس نسبة تركيز الدواء غير المرتبط بالبروتين أو الدهون [الجزء الحر من الدواء ] الموجود في الحليب الى تركيزه الحر في البلازما
(M / P) حيث M = ترمز لتركيز الدواء الحر في الحليب ، وP = ترمز لتركيز الدواء الحر في البلازما ). ووجد أن قياس قيم متعددة لهذه النسبة للأدوية يتمشى مع القيم النظرية المحسوبة والمعتمدة على نظرية معامل النزعة وعلاقتها بالرقم ( الأس ) الهيدروجيني (PH-Partitioning theory) والتي تكون غير معتمدة على التركيز، اضافة الى توافقها أو تمشيها مع انتقال الأدوية عبر الأغشية البيولوجية المختلفة من الجسم عن طريق النفاذية للأدوية الحرة غير المرتبطة بالبروتينات أو الدهون .
يعتبر تعيين قيمة النسبة ( M/P ) احدى المرتكزات التي وضعت لأخذ فكرة عن مدى توزيع الدواء في الحليب، الا ان قياس أو تحديد مثل هذه القيم لايعطي صورة دقيقة لقيمة الدواء المرتبط والمتوزع في الأوساط البروتينية والدهنية، ولهذا فان التنبؤ بقياس تركيز نسبة (M/P) للحليب ككل يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار كمية الدواء الموجودة في الوسط البروتيني والدهني حتى يتسنى حساب الجرعة اليومية التي تصل الى الطفل عن طريق الحليب أثناء الرضاعة نسبة الى جرعة الدواء المتناولة من قبل الأم .
وهناك مرتكزات أخرى أكثر أهمية للدلالة على درجة تعرض الطفل للدواء عن طريق حليب أمه، هو حساب قيمة تركيز الدواء في بلازما الطفل عند وصوله الى ما يسمى حالة ثبات تركيز الدواء ( Steady - State ) ، حيث يكون مقدار ما يمتص مساوياً للمقدار المطروح من قبل الطفل، مع بعض التحفظات على هذا المعنى عندما يكون الحديث عن الأطفال وذلك لعدم اكتمال النمو الوظيفي لكثير من أعضاء الطفل وخصوصاً اذا كانت ولادته قبل أوانها(Premature Infant ) ، فطرح الأدوية عن طريق كلى الأطفال لا يكون مكتملاً وخصوصاً في مراحل نموه الأولى ، مما يؤدي الى زيادة طردية لتركيز الدواء في بلازما دمه مع ما يتناوله الطفل بجرعات مأخوذة عن طريق الحليب، لهذا فان دراسة طرح الأدوية من قبل الأطفال خلال الفترات العمرية المختلفة يمكن ان تقودنا الى التكهن بكمية أو مستوى تركيز الدواء لدى الرضع بشكل عام.
الحليب : يمكن تعريف الحليب بأنه مستحلب من حبيبات الدهون المعلقة في وسط مائي ويحتوي البروتينات واللاكتوز والأملاح غير العضوية، يتوزع الدواء بعد وصوله الى الحليب، ضمن أطوار الحليب المائية والدهنية ، فبعض الأدوية تظهر ضمن الطور المائي بينما تحمل بعض الأدوية الأخرى داخل الحبيبات الدهنية أو ترتبط بالبروتينات ( لقد لوحظ أن درجة ارتباط الأدوية بالبروتينات الموجودة في الحليب أقل منها بالبلازما ) . تتغير مكونات الحليب كماً ونوعاً، وبصورة واضحة يوماً بعد يوم حتى في فترات النهار (الصباح والمساء ) ، كما لوحظ التغير في مكونات الحليب في بداية ونهاية الرضعة الواحدة . ولهذا فان توزيع الدواء يتأثر بعدة عوامل يمكن اجمالها على النحو التالي :- (4)
1) الخصائص الكيموفيزيائية للدواء .
2) قيمة الأس الهيدروجيني للحليب (PH ) ، والتي تتغير من 7.7 في مرحلة الحليب الأولى ( اللبأ ) الى 6.8 في مرحلة الحليب التام .
3) المحتوى البروتيني للحليب، والذي يكون عالياً في الفترات الأولى للرضاعة ثم ينخفض خلال فترات الرضاعة اللاحقة .
4) المحتوى الدهني للحليب والذي يزداد تدريجياً ( بعكس البروتينات ) مع تقدم زمن الرضاعة، بمعنى ان كمية الدهون في مراحل الرضاعة الأولى تكون قليلة (2.9%) ثم تبدأ بالازدياد التدريجي حتى تصل الى ( 5.4% ) .
انطلاقاً من الصورة العامة حول توزيع الدواء في الحليب فان جملة من الارشادات أو التوجيهات التي يمكن أن تتبلور في ما يختص باعطاء الأم المرضع الأدوية خلال فترة الرضاعة الطبيعية . أنظر ملحق رقم ( 2)
مع الأخذ بالاعتبار بأن هناك أدوية تكون آثارها السلبية أو السامة غير مرتبطة بالجرعة التي تصل الى الطفل عبر الحليب ، فيمكن أن يتأثر بها الطفل حتى ولو كانت بأقل التراكيز .
ومن الأدوية أو المواد الكيماوية التي يجب أن نتعامل معها معاملة خاصة ما تعرف بالأدوية الاجتماعية ( Social Drugs ) مثل التدخين والذي يحتوي على [النيكوتين ] المشروبات الكحولية ، الكافيين والثيوبرومين، حيث توجد صعوبة في وضع توصيات وارشادات وذلك لعدم التحكم بالجرعة والتباين الشديد في التراكيز.
الصيدلاني راتب الحنيطي
الحنيطي ، راتب : كتاب الادوية والرضاعة الطبيعية
